Zur Rezeptbestellung füllen Sie bitte das folgende Formular aus. Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Das Rezept liegt einen Werktag nach Eingang für Sie zur Abholung bereit. Sofern Sie bei uns einen ausreichend frankierten, selbstadressierten Briefumschlag hinterlegt haben, können wir Ihnen das Rezept auf Wunsch auch zusenden. Teilen Sie uns dies bitte im Feld "Anmerkungen" mit.

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Erreichbarkeit:	Telefon E-Mail Post
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Wichtige Hinweise: (*)	Voraussetzung jeder Medikamentenbestellung ist: 1. Vorher die Vorlage einer gültigen Krankenversicherungskarte 2. Vorlage einer aktuellen Überweisung
Einwilligung: (*)	Ich willige ein, dass für die Bearbeitung der Anfrage die übermittelten Daten gemäß der Datenschutz-Erklärung verarbeitet werden. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
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